HMO, PPO, Ose POS? Si të përcaktoni se cili plan është i drejtë për ju.
A jeni të ballafaquar me marrjen e një vendimi në lidhje me planin shëndetësor të grupit për të zgjedhur nga punëdhënësi juaj? Ju mund të keni një zgjedhje për të zgjedhur ndonjë nga tre planet e menaxhimit të menaxhuara - një HMO, PPO, ose POS. Ndërsa të gjitha këto plane ofrojnë mbulim gjithëpërfshirës të kujdesit mjekësor, secili ka faktorë diferencues në secilën prej këtyre planeve. Para se të vendosni për planin tuaj të kujdesit shëndetësor, do të doni të njiheni me ofertat e secilës prej tyre.
Plani që zgjedhni duhet të bazohet në nevojat tuaja individuale, profilet shëndetësore dhe konsideratat financiare.
Organizatat e Mirëmbajtjes Shëndetësore (HMOs)
Një Organizatë e Menaxhimit të Shëndetit (HMO) është një sistem që ofron kujdes gjithëpërfshirës mjekësor në bazë të parapaguar për regjistrimin vullnetar në një zonë gjeografike të specifikuar. HMO theksojnë kujdesin parandalues dhe mënyrën e jetesës së shëndetshme.
Zgjedhja e Ofruesve Profesionalë
HMO ofron mbulim përmes mjekëve të paguar dhe stafit dhe / ose mjekëve të kontraktuar, spitaleve dhe profesionistëve të tjerë mjekësorë. Anëtarët (pacientët) duhet të marrin kujdes nga ofruesit që janë të lidhur me HMO. Shumë HMO veprojnë në një zonë gjeografike relativisht të kufizuar, si një zonë metropolitane. Nëse keni nevojë për trajtim jashtë zonës së përcaktuar të zonës HMO, do të sigurohet vetëm në rast emergjence.
Kostot e jashtme të xhepit
HMO ofrojnë kujdes për një normë të sheshtë mujore, zakonisht pa deductibles ose coinsurance.
Në lloje të tjera të planeve, paguhet një shpërblim mujor, por të gjithë ofruesit paguhen për shërbimet e ofruara. HMO paguan ofruesit direkt dhe, në disa raste, ofruesit mund të mbledhin një pagesë të vogël për vizitat në zyrë.
Kontrollit të shpenzimeve
Një HMO thekson kujdesin parandalues dhe mjekët nuk kanë nxitje për të përshkruar teste ose trajtime "të tepruara".
Në disa raste, mjekët dhe profesionistët e tjerë mjekësorë mund të marrin shpërblime nëse një objekt HMO vepron në bazë të kostos efektive. Ka pasur gjithashtu një theks në zvogëlimin e shpenzimeve duke kryer procedura të caktuara në një bazë ambulatore, përkundër pranimit të pacientit në një spital.
derëtarë
Historikisht, HMO-të kanë caktuar secilin anëtar një "gateker", i cili zakonisht është një mjek i kujdesit parësor ose ndoshta një anëtar i stafit. Kohët e fundit, disa HMO lejojnë anëtarët të kontaktojnë direkt specialistët e rrjetit. Ky portier bashkërendon kujdesin e të siguruarit dhe vendos kur dhe nëse i siguruari duhet të vizitojë një specialist, të pranohet në spital etj.
PPACA kërkon që abonenti lejohet të zgjedhë ruajtësit e tyre.
Kujdesi parandalues
HMO-të theksojnë kujdesin parandalues që zakonisht përfshin mbulim të plotë për vaksinimet dhe fizikët rutinorë.
Procesi i Kërkesave
Të gjithë ofruesit e planeve merren drejtpërdrejt me HMO për pagesë kur kryejnë shërbime të kontraktuara. Në shumë situata, HMO punëson ofruesin kështu që asnjë procedurë e kërkesave nuk është e nevojshme. HMO-të paguajnë ofruesit e jashtëm në një sërë metodash të negociuara.
Organizatat e Preferuara të Ofruesve (PPO)
Organizatat e preferuara të ofruara janë të ngjashme me një plan mjekësor tradicional, përveç se një kontratë PPO me një gamë të gjerë të kujdesit mjekësor "ofruesit e preferuar" për të marrë kosto më të ulëta.
Ofruesit zakonisht paguhen me një tarifë për shërbimin. Secili shtet rregullon PPO dhe kompanitë e sigurimeve zotërojnë shumicën e PPO-ve.
Zgjedhja e Ofruesve Profesionalë
Struktura e përfitimeve të PPO-së është shumë e ngjashme me një plan mjekësor tradicional të madh. Ekziston një rrjet i ofruesve të preferuar të mjekëve, spitaleve etj., Por të siguruarit kanë mundësi të shkojnë jashtë rrjetit për të marrë kujdes. Megjithatë, nëse i siguruari shkon jashtë rrjetit, i siguruari duhet të presë shpenzime më të larta jashtë xhepit.
Kërkesat për certifikim
Një PPO shpesh kërkon miratimin nga PPO para trajtimit në spital, procedurat ambulatore etj.
Kostot e jashtme të xhepit
I siguruari përsëri do të paguajë një premium fiks mujor si anëtar i PPO. Përveç kësaj, copayments, coinsurance, dhe deductibles janë normë.
Nëse i siguruari shkon tek një ofrues jashtë rrjetit, bashkë-sigurimi dhe ndoshta bashkëpagesat dhe deductibles do të jetë më i lartë se sa për trajtim brenda listës së miratuar të ofruesve të kujdesit shëndetësor.
Kujdesi parandalues
Në vitet e fundit, PPO kanë rritur shërbimet e kujdesit parandalues, por ato nuk janë përgjithësisht aq gjithëpërfshirëse sa planet e HMO.
Procesi i Kërkesave
Nëse ofruesit e rrjetit ofrojnë shërbime, ofruesit do të paraqesin kërkesa me PPO. Nëse ofruesit
janë jashtë rrjetit, i siguruari mund të jetë përgjegjës për paraqitjen e kërkesës, edhe pse ofruesi mund të marrë autorizim nga i siguruari për të paraqitur kërkesën drejtpërdrejt.
Planet e Pikës së Shërbimit (POS)
Një Plan Point-of-Service (POS-i) është një hibrid i një HMO dhe një PPO. Lloji më i zakonshëm i POS është një "HMO i hapur", i cili u lejon anëtarëve të HMO-së të dalin jashtë rrjetit HMO dhe t'i nënshtrohen një përqindjeje më të lartë të bashkë-sigurimit. POS më pak e zakonshme është një "portier PPO", i cili vepron si një PPO, duke përfshirë përdorimin e ofruesve jo të rrjetit nga anëtarët, por një mjek i kujdesit parësor shërben si një gateker.
Zgjedhja e Ofruesve Profesionalë
Në secilin lloj të planit POS, të siguruarit kanë mundësi të shkojnë jashtë rrjetit për të marrë kujdes. Megjithatë, nëse i siguruari shkon jashtë rrjetit, i siguruari duhet të presë shpenzime më të larta jashtë xhepit. Një portier mund të kufizojë aksesin tek specialistët jashtë planit.
Kërkesat për certifikim
Një plan POS shpesh kërkon miratimin nga PPO para trajtimit në spital, procedurat ambulatore, etj.
Kosto për të siguruarit
Si një kombinim i HMOs dhe PPOs, ofruesit e POS gjithashtu të ngarkuar një premium mujore për anëtarët e tyre, si dhe copayments vogla kur vizituar mjekët e rrjetit. Deduktivat mund të aplikohen, varësisht nga plani specifik. Bashkëigurimi mund të aplikojë për ofruesit jashtë rrjetit.
Kujdesi parandalues
Është e mundshme që POS do të përfshijë disa shërbime të kujdesit parandalues, por do të ndryshojë sipas llojit të planit POS.
Procesi i Kërkesave
Nëse ofruesit e rrjetit ofrojnë shërbime, ofruesit do të paraqesin kërkesa me PPO. Nëse ofruesit janë jashtë rrjetit, i siguruari mund të jetë përgjegjës për paraqitjen e kërkesës, edhe pse ofruesi mund të marrë autorizim nga i siguruari për të paraqitur kërkesën drejtpërdrejt.
COBRA
Ndërsa COBRA nuk i përshtatet planeve të menaxhuara të kujdesit shëndetësor, për ata njerëz që përjetojnë një "ngjarje kualifikuese", COBRA, Akti i Konsoliduar i Barazisë Buxhetore të vitit 1985 , do t'u lejojë punonjësve dhe vartësve të caktuar mundësinë të vazhdojë shpenzimet mjekësore të njëjta grupore sigurimi, pa prova të sigurimit, deri në 36 muaj.
Në varësi të ngjarjes kualifikuese, mbulimi mund të vazhdojë nga 18-36 muaj. Ngjarjet e tilla kualifikuese janë:
- Ndërprerja e punësimit, me përjashtim të keqpërdorimit të rëndë (18 muaj).
- Zvogëlimi në orët e punës së punonjësit në atë masë sa që ai ose ajo nuk ka më të drejtë për mbulim.
- Humbja e mbulimit nga një i varur për shkak të shëndetit të punonjësit, divorcit, ndarjes ligjore, ose kualifikimit për Medicare.
- Humbja e statusit të varësisë nga fëmijët e të punësuarve (për shembull, arritja e kufirit maksimal të moshës)
Nëse ka ndodhur një ngjarje kualifikuese, personat e mëposhtëm janë përfitues të kualifikuar që kanë të drejtë për vazhdimin e mbulimit në grup:
- Një punonjës i mbuluar
- Bashkëshorti i punonjësit të mbuluar
- Fëmijët e varur nga punonjësit e mbuluar
- Pas punëdhënësve nuk kërkohet të ofrojnë mbulim të vazhdueshëm për punonjësit e tyre:
- Punëdhënësit me më pak se 20 punonjës
- kishat
- Punëdhënësit e qeverisë
Një punonjës i kualifikuar mund të zgjedhë mbulimin e vazhdimit sipas COBRA-s gjatë periudhës 60 ditore menjëherë pas dy datave:
- Data kur mbaron mbulimi për personin, ose
- Data kur administratori i planit njoftoi një përfitues të kualifikuar për të drejtën e përfituesit për të vazhduar mbulimin
Administratori i planit kërkohet të njoftojë të gjithë përfituesit e pranueshëm brenda 14 ditëve nga njohja e ngjarjes kualifikuese. Punëdhënësi ka 30 ditë për të njoftuar administratorin kur ndodh një ngjarje kualifikuese. Periudha e zgjedhjeve për COBRA fillon në datat e ngjarjes kualifikuese dhe duhet të zgjasë së paku 60 ditë nga koha kur përfituesi merr njoftimin e administratorit.
A po mendoni për çfarë lloj mbulimi mjekësor të grupit për të zgjedhur? Sigurohuni që të bëni detyrat e shtëpisë tuaj dhe të kuptoni se çfarë përfshihet në secilin plan.
Dhënia e informacioneve shpjeguese: Ky informacion ju është dhënë si burim vetëm për qëllime informative. Ajo paraqitet pa marrë parasysh objektivat e investimit, tolerancën e rrezikut ose rrethanat financiare të çdo investitori specifik dhe mund të mos jetë i përshtatshëm për të gjithë investitorët. Performanca e kaluar nuk është tregues i rezultateve të ardhshme. Investimi përfshin rrezikun duke përfshirë humbjen e mundshme të principalit. Ky informacion nuk synon dhe nuk duhet të formojë një bazë parësore për çdo vendim investimi që mund të bëni. Gjithmonë konsultohuni me këshilltarin tuaj ligjor, tatimor ose investime para se të bëni ndonjë konsideratë apo vendim të investimeve / taksa / pasuri / planifikim financiar.