Si të vendosni një ekuilibër mes cilësisë së mbulimit dhe buxhetit tuaj
Nëse zgjidhni një plan grupi ose një plan individual, ka zgjedhje të rëndësishme që do të ndikojnë jo vetëm në cilësinë e mbulimit tuaj të kujdesit mjekësor, por edhe në portofolin tuaj. Le të zgjidhim disa nga këto zgjedhje në mënyrë që të mund të merrni një vendim të informuar që i përshtatet nevojave tuaja specifike dhe buxhetit tuaj.
Llojet e planeve të sigurimeve shëndetësore
Ekzistojnë disa kushte të ngatërruara për të zhdukur kur marrin parasysh planet e sigurimeve shëndetësore dhe të gjitha vijnë me implikimet e tyre për t'u marrë në konsideratë. Përderisa është e rëndësishme të dihet dallimi në mes të HMO-ve, PPO-ve, planeve POS dhe Planeve të dëmshpërblimit , për shembull, është më e dobishme të fillosh me llojet më të zakonshme të planit të sigurimit shëndetësor. Llojet më të zakonshme mund të grupohen në një nga tre kategoritë:
- Dëmshpërblimi i Planeve të Tarifave për Shërbim
- Organizatat e Mirëmbajtjes Shëndetësore (HMOs)
- Organizatat e Preferuara të Ofruesve (PPO)
Le të bëjmë një zhytje më të thellë në këto tri kategori, së bashku me avantazhet dhe disavantazhet e tyre themelore.
1. Dëmshpërblime ose plane për pagesë-për-shërbim
Planet tradicionale që ju lejojnë të shkoni te ndonjë mjek ose specialist që zgjidhni pa pasur nevojë për një referim quhen dëmshpërblim, tarifë për shërbime ose plane të shërbimit të pikave (POS). Me këto plane, kompania e sigurimeve do të paguajë për një pjesë të caktuar të tarifave tuaja dhe ju paguani pjesën tjetër.
Këto plane sigurojnë fleksibilitetin më të madh pasi që nuk vendosin kufizime për ofruesit që mund të përdorin dhe në përgjithësi nuk kërkojnë që të zgjidhni një mjek të kujdesit parësor (PCP), por ato po bëhen më të vështirë dhe më të vështirë për t'u gjetur dhe në përgjithësi vijnë me një çmim të lartë tag.
Avantazhet e planeve të dëmshpërblimit
Avantazhi kryesor për një plan dëmshpërblimi është se ju mund të zgjidhni për të marrë kujdesin tuaj mjekësor kudo që dëshironi dhe nga kushdo që dëshironi pa marrë referime ose miratime paraprake.
Disavantazhet e planeve të dëmshpërblimit
Për të kontrolluar kostot, kompanitë e sigurimeve ju transferojnë më shumë kosto për ju nëpërmjet primeve dhe zbritjeve më të larta, duke bërë që planet e dëmshpërblimit të kushtojnë më shumë se HMO dhe PPO. Përveç kësaj, ju mund të prisni që të paguani për shërbimet tuaja mjekësore përpara dhe pastaj të paraqisni një kërkesë për kompaninë tuaj të sigurimit për rimbursim, e cila lidh paratë tuaja dhe ju vë në rrezik që të mos merrni atë.
2. Organizatat e Mirëmbajtjes Shëndetësore (HMOs)
Një HMO ose Organizata për Mirëmbajtjen e Shëndetit është një shoqatë e profesionistëve shëndetësorë dhe institucioneve mjekësore që shesin një paketë fikse të shërbimeve të kujdesit shëndetësor për një çmim fiks. Brenda një plani të sigurimit të HMO-së, secili pacient ka një mjek të kujdesit parësor, i cili shpesh përmendet si kapiten sepse shërbimet e ofruara nga një specialist nuk mbulohen nga plani, përveç nëse portieri (PCP) përcakton që specialistja është e nevojshme dhe lëshon një referimi i rrjetit.
Si e tillë, të gjithë kujdesin tuaj koordinohen përmes PCP tuaj.
Avantazhet e HMOs
Avantazhi kryesor i një HMO është që shpenzimet tuaja jashtë xhepi janë shpesh më të ulëta dhe më të parashikueshme. Një avantazh tjetër është se format e kërkesave zakonisht nuk janë të nevojshme.
Disavantazhet e HMOs
Shërbimet e ofruara nga profesionistët e kujdesit shëndetësor jashtë rrjetit në përgjithësi nuk mbulohen, përveç rasteve të një emergjence të vërtetë. Një disavantazh tjetër për disa është që shërbimet e ofruara nga specialistët kërkojnë një rekomandim nga mjeku juaj kryesor, gjë që mund të kërkojë një emërim shtesë të mjekut. Sipas një plani HMO, disa shërbime mund të kufizohen në shërbimet ambulatore të shëndetit mendor. Përderisa ky rrezik ekziston nën ndonjë plan sigurimi, në një HMO, ju nuk mund të merrni kujdesin mjekësor që ju nevojitet ose për shkak se nuk është i mbuluar ose për shkak se PCP juaj nuk lëshon referimin e nevojshëm.
3. Organizatat e Preferuara të Ofruesve (PPO)
Një Organizatë PPO ose Organizata e Preferuar Provider përmban aspektin e kujdesit të menaxhuar të një HMO, por me fleksibilitetin e shtuar për të qenë në gjendje të dalë jashtë rrjetit të profesionistëve të kujdesit shëndetësor dhe lehtësirave për çdo ofrues të kujdesit shëndetësor sipas zgjedhjes suaj kur mendoni se është e nevojshme. Kur shkoni jashtë rrjetit, përfitimet tuaja janë më të ulëta dhe ju paguani më shumë nga xhepi juaj se sa do të kishit qëndruar brenda rrjetit, por ju ende merrni disa mbulime (ndryshe nga një në një HMO). Nëse fleksibiliteti dhe zgjedhja janë të rëndësishme për ju, një PPO mund të jetë një zgjedhje e mirë nëse është në dispozicion për ju.
Avantazhet e PPOs
Avantazhi kryesor i një PPO është se ju keni më shumë fleksibilitet sesa do të keni në një HMO, por jo aq të lartë sa shpenzimet e lidhura me një plan dëmshpërblimi.
Disavantazhet e PPOs
Disavantazhi kryesor i një PPO është se mund të jetë më e vështirë të parashikosh shpenzimet tuaja jashtë xhepit.
Ku mund të marr sigurimin shëndetësor?
Shumica e njerëzve marrin sigurimin e tyre shëndetësor përmes një plani grupor të sponsorizuar (dhe shpesh së paku pjesërisht të paguar) nga punëdhënësi i tyre ose punëdhënësi i bashkëshortit. Por shumë punëdhënës të vegjël nuk ofrojnë sigurim shëndetësor. Nëse kompania juaj është njëri prej tyre, mund të jeni në gjendje të siguroni grupin nëpërmjet anëtarësimit në një sindikatë, shoqatë profesionale, klub, apo organizatë tjetër që ofron sigurim shëndetësor për anëtarët.
Nëse nuk jeni në gjendje të gjeni mbulimin e grupit, mund të blini një politikë individuale, e cila në të kaluarën ishte tepër e ulët për shumë persona. Një nga objektivat kryesore të Akti Affordable Care (i njohur gjithashtu si ACA dhe Obamacare) ishte për të përmirësuar tregun individual të sigurimeve shëndetësore dhe për të bërë plane individuale për të përballueshme. Ju tani mund të kërkoni nëpërmjet ACA-s shkëmbimet e sigurimit shëndetësor (i quajtur edhe tregje) nëpërmjet HealthCare.gov ku ju mund të kërkoni dhe të krahasoni politikat dhe të shohim nëse keni të drejtë për ndonjë subvencione. Ju ende mund të zgjedhni për planet individuale që ofrohen direkt nga një transportues sigurimi ose një agjent ose ndërmjetës (të referuara si plane jashtë-shkëmbimi).
Kur zgjedhni një plan sigurimi shëndetësor, është mirë që të krahasoni të gjitha mundësitë tuaja me kujdes duke krahasuar përfitimet dhe kostot dhe duke vendosur se cilat përfitime janë më të rëndësishme për ju. Mund të jetë e dobishme për të përdorur një agjent sigurimi, i cili duhet të jetë i njohur me politikat e ofruara në zonën tuaj dhe përfitimet dhe kostot e secilit.