Si funksionojnë bazat e politikës së sigurimeve shëndetësore të bashkë-pagesave, të ndihmave dhe të tjera të sigurimeve shëndetësore
Ndihmoni të kuptoni bazat e politikës tuaj të sigurimeve shëndetësore
Termat e politikës së sigurimit shëndetësor dhe kushtet e politikave mund të jenë konfuze, këtu është një listë e fjalëve të sigurimit shëndetësor më të lartë me përkufizime dhe shembuj, kështu që herën tjetër të gjeni veten duke menduar "Çfarë do të thotë kjo?" në lidhje me një afat apo kusht të politikës së sigurimit, ju keni përgjigjen tuaj këtu.
Lista e Përkufizimeve për Kushtet e Politikave të Sigurimeve Shëndetësore
Më poshtë është një listë e kushteve të zakonshme të mbulimit të sigurimit shëndetësor për të ndihmuar të gjithë të kuptojnë më shumë për atë që plani i tyre i sigurimit shëndetësor ka për të ofruar.
Ende dëshiron më shumë informacion sesa lista jonë e shpejtë këtu, gjithashtu mund të klikoni mbi lidhjet për të parë më shumë informacion në thellësi për secilën prej termave.
Përkufizimi i bashkë-sigurimit
Bashkë-sigurimi është kostoja e përbashkët midis siguruesit dhe shoqërisë së sigurimit për mbulime specifike të kujdesit shëndetësor. Kjo është një përqindje e pagesës pas zbritshëm. Bashkë-sigurimi zakonisht shprehet si një ndarje, ku i siguruar paguan një përqindje të caktuar dhe shoqëria e sigurimit paguan pjesën tjetër. Ndarja më e zakonshme e bashkë-sigurimit është 80/20. Kjo do të thotë se kompania e sigurimeve do të paguajë 80% të procedurës dhe i siguruari duhet të paguajë 20% të tjera. Klauzola e bashkë-sigurimit nuk duhet të ngatërrohet me zbritjen e cila është pjesë e sigurimit që i siguruari do të paguajë për veten e tij para se shoqëria e sigurimit të fillojë të paguajë përfitime.
Shembull se si veprat e bashkë-sigurimit: Mary ka një klauzolë bashkë-sigurimi 80/20. Ajo paguan 20% të kostos dhe kompania e sigurimeve do të rimbursojë 80% të kostos së saj.
Si punon bashkë-sigurimi me një të ardhur?
Një shembull se si bashkë-sigurimi punon me të zbritshëm do të jetë si më poshtë: Ju merrni shumën totale të kostos, më pak të zbritshëm. Shuma që keni mbetur është shuma që do të zbatohet klauzola e bashkë-sigurimit. Pra, për shembull nëse keni një ligj mjekësor prej $ 1200 me një zbritje prej $ 200 dhe një klauzolë bashkë-sigurimi prej 80/20, do të luajë si kjo: Shuma e shërbimeve mjekësore ($ 1200) më pak nga të ardhurat e zbritshme ($ 200) = 1000 $ të mbetura.
Bazuar në bashkë-sigurimin e 80/20, do të mbulonit 20% ($ 200) dhe plani i përfitimeve shëndetësore të kompanisë së sigurimeve do të mbulonte 80% ($ 800). Në fund të ditës ju keni paguar $ 400 dhe përfitimet tuaja të sigurimit shëndetësor paguajnë $ 800 për të mbuluar koston totale prej 1200 $.
Përkufizimi i Koordinimit të Përfitimeve
Koordinimi i Përfitimeve është kur përfitimet e sigurimit shëndetësor janë në dispozicion të një personi nga burime të ndryshme, siguruesi i sigurimeve shëndetësore do të shqyrtojë mbulimet e ndryshme në dispozicion dhe më pas do të aranzhojë pagesat në përputhje me rrethanat. Nëse ka vetëm një burim sigurimi shëndetësor atëherë koordinimi i përfitimeve nuk zbatohet pasi që nuk ka ndonjë plan tjetër shëndetësor për të "bashkërenduar".
Shembuj të Koordinimit të Përfitimeve
Shembulli 1: Koordinimi i përfitimeve dhe kufijtë vjetorë maksimalë
Plani i sigurimit shëndetësor të Mary paguan deri në një kufi vjetor prej $ 1000 për fizioterapi, ndërsa plani i saj i burrit Johnathan i cili gjithashtu përfshin mbulimin e Marisë nën planin e tij të sigurimit shëndetësor me punën e tij paguan deri në $ 500. Maria mbulohet nga një plan i dyfishtë. Në këtë rast kompania e sigurimeve shëndetësore do të koordinonte përfitimet për të siguruar që çdo plan paguan një pjesë të shërbimit. Sapo një plan të jetë rraskapitur dhe ka goditur kufirin vjetor, Maria mund të jetë ende në gjendje të mbulojë planin e Johnathan-it.
Shembulli 2: Koordinimi i përfitimeve dhe bashkë-sigurimi
Marrësi kryesor i sigurimit shëndetësor të Marisë ka një klauzolë 80/20 të bashkë-sigurimit për përfitimet dentare. Për shkak se ajo ka sigurim të dyfishtë sipas planit të Johnathan, transportuesi i saj primar do të paguajë 80% të kostos së sigurimit të saj dhe ajo do të marrë pjesën e mbetur prej 20% nga siguruesi i saj i sigurimeve shëndetësore sekondare (plani i Johnathan-it). Për shkak se ajo është e mbuluar nën tavolinën e dyfishtë, për shkak të koordinimit të përfitimeve mes dy planeve, ajo përfundon duke paguar asgjë nga xhepi.
Shembulli 3: Koordinimi i Përfitimeve me Mos Duplikim të Përfitimeve
Siguruesi kryesor i sigurimit të sigurimit shëndetësor të Marisë ka bashkë-sigurimin 80/20 dhe siguruesi i saj sekondar nëpërmjet punës së Johnathan-it ka gjithashtu një klauzolë bashkë-sigurimi 80/20. Pasi Plani i Marisë paguan 80%, transportuesi sekondar nuk do të fillojë të paguajë asnjë nga bilancet sepse ata do të kishin paguar vetëm 80%.
Nëse transportuesi primar i Mary kishte një bashkë-sigurim 50/50 dhe plani i Johnathan kishte bashkë-sigurim 80/20, atëherë koordinimi i përfitimeve do të rezultonte me një pagesë prej 50% nga plani i Marisë, atëherë diferenca e mbetur prej 30% nga Sigurimi shëndetësor i Johnathan-it (ose ofruesi i sigurimeve sekondare për përfitimet shëndetësore). Mary gjithsej do të marrë gjithmonë përfundon si 80% me klauzolën jo-dublikim, dhe nuk ka dyfishim të përfitimeve.
Përcaktimi i bashkë-pagesave
Bashkëpagesa është një shumë fikse që ju kërkohet të paguani në kohën e marrjes së disa shërbimeve mjekësore. Politika juaj e sigurimit shëndetësor do të përcaktojë se cilat lloje të shërbimeve mjekësore kërkojnë bashkë-pagesa. Bashkëpagesat zakonisht nuk zbatohen për të gjitha shërbimet që mbulohen nga një plan për kujdesin shëndetësor, prandaj ju duhet të familjarizoheni me informacionin rreth politikës tuaj, për të ditur se çfarë lloj kostimi ju do të paguani plotësisht ose pjesërisht. Bashkëpagesat më së shpeshti lidhen me vizitat e mjekut dhe kur blejnë medikamente me recetë. Disa njerëz mendojnë se bashkëpagesa është e njëjtë si një e zbritshme, por mënyra se si bashkëpagesa dhe puna e zbritshme janë të ndryshme.
Përcaktimi i ndihmës së zbritshme në sigurimin shëndetësor
Dividenti i referohet shumës së parave që siguron paga para se përfitimet e sigurimeve shëndetësore të fillojnë të mbulojnë kostot.
Shembull i zbritjes në sigurime shëndetësore
Gjoni ka një zbritje prej 50 dollarësh për pjesën e përfitimeve të dhëmbëve të politikës së tij. Projektligji i tij është 475 dollarë, kur ai e parashtron kërkesën tek kompania e sigurimeve, ata vetëm e rimbursojnë atë 425 dollarë, sepse ai është përgjegjës për 50 dollarë të parë të kostos. Një muaj më vonë ai ka një takim tjetër me dentistin. Kushton atij një tjetër $ 475. Megjithatë, për shkak se ai tashmë ka paguar të ardhurat vjetore, ata e rimbursojnë atë për të gjithë 475 dollarë. Ky shembull nuk merr parasysh bashkë-sigurimin pasi që ka për qëllim të demonstrojë vetëm pjesën e zbritshme. Sapo të paguhet zbritja, nuk do të jetë e zbatueshme përsëri deri në afatin e ri të politikës.
Deductibles nuk zbatohen për të gjitha mbulimet në një politikë të sigurimit shëndetësor në të njëjtën mënyrë dhe mund të ndryshojnë në mes të mbulimeve në të njëjtën politikë. Për shembull, një person mund të ketë një zbritje zero në vizion, por një zbritje prej $ 50 në stomatolog, dhe nuk mund të zbritet për ilaçe. Detyrueshme deklarohet zakonisht si një shumë vjetore kështu që kur politika të rinovohet, atëherë zbritja do të jetë në fuqi përsëri. Disa shërbime, si vizitat e mjekut, mund të jenë të disponueshme pa takuar të parat e zbritshme. Zakonisht ka shuma individuale të zbritshme individuale dhe shuma totale familjare të zbritshme.
Përkufizimi i mbulimit të dyfishtë
Mbulimi i dyfishtë është kur mbuloheni nga dy plane të sigurimit shëndetësor ose, për shembull, me plane të sigurimit shëndetësor të zgjeruar si dentisti. Një person mund të mbulohet në dy plane sigurimi shëndetësor, por zakonisht do të jetë vetëm enrollee primare për njërin prej tyre. Zyrtari kryesor është siguruesi kryesor i siguruar në politikë. Transportuesi kryesor është kompania e sigurimeve shëndetësore që ju siguron si një enrollee primare. Dallimi i cilit është ofruesi primar bëhet i rëndësishëm për koordinimin e përfitimeve, sepse nën koordinimin e përfitimeve transportuesi primar do të mbajë detyrimin primar të kostove. Nëse një person është regjistrues kryesor në më shumë se një skemë përfitimesh, atëherë rregullat nën bashkërendimin e përfitimeve do të aplikoheshin për të kuptuar rendin në të cilin secili sigurues do të paguante. Shih gjithashtu: Koordinimi i Përfitimeve për një shembull.
Avantazh i mbulimit të dyfishtë
Siç tregohet në shembullin 3 më lart, nëse një person mbulohet nga dy plane sigurimi shëndetësor, ata përfitojnë sepse aty ku transportuesi kryesor ndalon pagesën, për shembull me një klauzolë bashkë-sigurimi, atëherë transportuesi sekondar mund të hyjë dhe të paguajë dallimi. Kjo mund të lërë enrollee me asgjë për të paguar, e cila është një avantazh i madh.
Përkufizimi i përjashtimeve
Përjashtimet janë gjërat që sigurimi nuk do të mbulojë.
Përkufizimi i periudhës së hirit
Një Periudhë Grace e Sigurimeve Shëndetësore është shuma e kohës kur një shoqëri sigurimi do t'i japë një mbajtësi i policës që të paguajë premitë e sigurimit shëndetësor pas datës së caktuar para se mbulimi i sigurimit të anullohet ose të konsiderohet i pavlefshëm. Çdo politikë e sigurimit shëndetësor është e ndryshme, sigurohuni dhe kontrolloni kushtet në kontratën tuaj. Kujdes, kompania e sigurimeve mund të zgjedhë të mbajë pagesën e kërkesave për kërkesa brenda periudhës së faljes deri sa të paguhet shpërblimi.
Periudha e hirit të Obamës
Sipas AMA-s, nën Obamacare ose Akti Affordable Healthcare (ACA) njerëzit që marrin kredi shëndetësore premium të avancuara dhe nuk paguajnë plotësisht sigurimet e tyre shëndetësore do të hyjnë në një periudhë hiri prej 90 ditësh, me kusht që ata të kenë paguar së paku një muaj politikën e tyre. Nëse nuk i paguajnë plotësisht shpërblimet e tyre gjatë periudhës së hirit prej 90 ditësh, mbulimi i tyre mund të anulohet në ditën e fundit të muajit të parë të periudhës së faljes. Nëse ata kanë një kërkesë në muajin e dytë ose të tretë, para se periudha e faljes të mbarojë para se të ketë paguar, sigurimi i tyre shëndetësor mund të mbajë pagesën e dëmit derisa pagesa të bëhet plotësisht, atëherë vetëm të paguajë kërkesën kur të merret pagesa e plotë brenda periudhës së hirit. Megjithatë, pagesa duhet të bëhet para përfundimit të periudhës së faljes ose kërkesa mund të refuzohet.
Përkufizimi i Maksimumit të Jetës
Kjo është shuma më e madhe e parave që sigurimi shëndetësor do të paguajë për tërë jetën. Kushtojini vëmendje maksimumit të jetës individuale dhe maksimumit të jetës familjare, pasi ato mund të jenë të ndryshme.
Përkufizimi i Out-of-Pocket
Nga xhepi i referohet kostos personale të siguruarit. Një shpenzim xhepi mund t'i referohet asaj se sa është bashkë-pagesa, bashkë-sigurimi, ose zbritja. Gjithashtu, kur përdoret maksimumi maksimumi vjetor nga xhepi , kjo do të thotë se sa i siguruar do të duhet të paguajë për gjithë vitin nga xhepi i tyre, duke përjashtuar premitë.
Përkufizimi i Kushteve Para-ekzistuese
Një gjendje para-ekzistuese është një kusht mjekësor që i ka pasur i siguruar para fillimit të politikës së sigurimit. Disa plane do të mbulojnë kushtet ekzistuese, ndërsa të tjerët mund t'i përjashtojnë plotësisht ato. Kushtet ekzistuese ndonjëherë mund të jenë subjekt i një periudhe pritëse para se të mbulohen, herë të tjera ato përjashtohen plotësisht.
Përkufizimi i periudhës së pritjes
Kjo është koha që duhet të presësh derisa të sigurohen disa mbulime të sigurimit shëndetësor.