Kush paguan për kosto kozmetike, rikonstruktive dhe kirurgjikale plastike?
Politika juaj e sigurimit shëndetësor mund të paguajë për kirurgji plastike në varësi të kushteve dhe kushteve të planit tuaj të sigurimit shëndetësor nëse operacioni konsiderohet rindërtues dhe jo-kozmetik.
Sipas Shoqatës Amerikane të Kirurgëve Plastikë, në vitin 2015 janë shpenzuar 13.5 miliardë dollarë për kirurgji plastike në SHBA. Kjo nxjerr shumë para në taksat mjekësore, kështu që kush paguan për shpenzimet e kirurgjisë plastike?
Përgjigja për këtë pyetje varet nga disa faktorë.
Kur A Sigurimi Shëndetësor Përfshijnë Mbulimi për Kirurgjinë Plastike?
Kush paguan për shpenzimet e kirurgjisë plastike varet nga kompania juaj e sigurimeve dhe si është përcaktuar procedura që ju nevojitet. Për të përcaktuar nëse procedura do të mbulohet, Është e rëndësishme të gjesh nëse:
- operacioni është kozmetik
- rindërtues
- ose thelbësore për funksionin e trupit ose për të ruajtur cilësinë e jetës suaj
Përgjigjet për këto pyetje janë pjesë e procesit për të përcaktuar nëse do të mbulohet.
Megjithëse politikat e sigurimit mund të ndryshojnë në lidhje me atë që konsiderohet një procedurë e mbuluar, ka disa udhëzime që shoqëria më e madhe e sigurimeve i përmbahet kur bëhet fjalë për përkufizimet e asaj që konsiderohet rindërtuese ose e nevojshme dhe asaj që konsiderohet kozmetike.
Cilat janë përkufizimet e domosdoshme për të kuptuar nëse kirurgjia plastike mbulohet ose nuk mbulohet nga sigurimet shëndetësore?
Shumica e kompanive të sigurimeve ndjekin përkufizimet e dhëna nga AMA (American Medical Association) dhe Shoqata Amerikane e Kirurgëve të Plastikës (ASPS), të cilat thonë:
- Kirurgjia rikonstruktive i referohet një operacioni të kryer në struktura anormale të shkaktuara nga defekte të lindura, anomalitë zhvillimore, trauma, infeksion, tumore ose sëmundje. Kjo mund të përfshijë kirurgji për të përmirësuar funksionin ose për të dhënë një pamje normale.
- Kirurgji kozmetike është riformimi i strukturave normale në trup për të përmirësuar vetëbesimin ose shfaqjen e një pacienti.
Kompanitë e Sigurimeve Shëndetësore mund të vlerësojnë atë që mbulohet për kirurgjinë plastike ndryshe
Kompanitë e sigurimeve janë përkthyes të definicioneve të mësipërme. Për shembull, procedura e rrethprerjes në djemtë e mitur: Në kompanitë e mëparshme të sigurimit paguar për këtë procedurë, por tani është duke u bërë më e zakonshme që kompanitë e sigurimeve nuk do të paguajnë për procedurën sepse është konsideruar kozmetike.
Ajo që konsiderohet kirurgji plastike kozmetike është tërësisht deri tek kompania e sigurimeve që mban politikën tuaj dhe mund të ndryshojë me kalimin e kohës në bazë të llojit të sigurimit që keni, kërkimeve dhe nevojave të pacientit, si dhe evoluimit të procedurave të reja dhe trajtimeve mjekësore.
Lista e Shembujve të Kostove të Kirurgjisë Plastike dhe Procedurave të Përbashkëta që mund të mbulohen nga Sigurimet
Këtu është një listë e përpiluar me informacion nga ASPS lidhur me kirurgji që kompania juaj e sigurimeve mund të konsiderojë duke mbuluar:
- Kirurgjia abdominale: Nëse kryhet për të përmirësuar ose eliminuar probleme shëndetësore si dhimbje prapa, plagë, hernie, skuqje ose ndihmon në përmirësimin e aftësisë për të ecur normalisht.
- Kirurgjia e gjirit: Nëse kryhet për të korrigjuar asimetri, zvogëloni gjinjtë e mëdhenj duke shkaktuar probleme shëndetësore, rindërtim për shkak të humbjes, mungesë kongjenitale (ka lindur me vetëm një gji), ose uljen e gjinjve të mëdhenj meshkuj.
- Kirurgjia e veshit: Nëse kryhet për të korrur veshët e deformuar me anë të lindjes, sëmundjes ose dëmtimit.
- Kirurgjia e qepallës: Nëse kryhet për të korrigjuar qepallat e ulëta që po shkaktojnë probleme të shikimit ose qepalla të saktë që janë kthyer në mënyrë anormale.
- Kirurgjia e fytyrës: Nëse kryhet për të balancuar pamjen nëse shkaktohet nga paraliza, trajtoni deformimet në muskujt, kokën ose qafën e fytyrës.
- Kirurgjia e dorës: Nëse kryhet për të trajtuar sindromën e tunelit të kyçit të dorës, kontraktimi i Dupuytren-it, dëmtimet nervore, lëndimet e tendinit, gishtat e shkrirë ose deformime të tjera.
- Kirurgjia e hundës: Nëse kryhet për të korrigjuar deformimet që rezultojnë nga lindja, sëmundja ose problemet me frymëmarrje.
Nëse mendoni se mund të bini në ndonjë nga këto kategori, është e rëndësishme të flisni me mjekun tuaj. Mjeku juaj mund të konfirmojë nëse gjendja juaj do të konsiderohet rindërtuese dhe mund t'ju ndihmojë me kontakte me kompaninë tuaj të sigurimeve.
Shembuj të kirurgjisë kozmetike që nuk kanë gjasa të mbulohen nga sigurimet shëndetësore
Numri i procedurave kozmetike të kryera në mesin e grave u rrit mbi 538% dhe 325% për meshkujt që nga viti 1997, sipas të dhënave statistikore të ASPS 2015 . Ka kuptim që njerëzit kërkojnë të marrin kompensim nga sigurimet e tyre shëndetësore për çdo procedurë që mund të mbulojë plani i përfitimeve shëndetësore.
Për fat të keq, kirurgji kozmetike nuk është një nga gjërat e mbuluara në shumicën e planeve të sigurimit shëndetësor për shkak të faktit se është fakultative dhe zakonisht nuk konsiderohet si e nevojshme për të ruajtur cilësinë e jetës ose funksionimin e trupit. Këtu janë shembuj të operacioneve që nuk mbulohen në mënyrë rutinore nga sigurimi shëndetësor, edhe pse mund të aplikohen përjashtime për shkak të rrethanave të jashtëzakonshme.
- Liposuction
- Zmadhim gjoksi
- Kirurgjia e Qepallës
Shembull i siguruesve shëndetësorë duke përdorur vlerësimet psikiatrike për të kualifikuar procedurat e kirurgjisë plastike duke përfshirë peshën e humbjes kirurgjikale
Megjithëse liposuction dhe stomakut janë konsideruar zakonisht kozmetike, ka rrethana të jashtëzakonshme kur dikush që konsiderohet i trashë morbidly dhe ka pasur vlerësime psikiatrike që tregojnë se pesha e tepërt po ndikon në cilësinë e jetës që ata udhëheqin, siguruesi shëndetësor mund të lejojë shqyrtimin e procedurave mjekësore për t'u mbuluar nga përfitimet e sigurimeve shëndetësore. Sidoqoftë, kjo zakonisht bëhet vetëm pas një vlerësimi afatgjatë dhe një vlerësim të gjerë, të kombinuar me programet e monitoruara nga mjeku për të provuar së pari dhe adresuar çështjen me programet jo-kirurgjikale të humbjes së peshës dhe metoda të tjera. Kirurgjia e humbjes së peshës nuk mbulohet normalisht dhe kërkon një rrethanë vërtet të jashtëzakonshme.
Shembuj të kirurgjisë plastike jo-kozmetike që mund të mbulohen nga sigurimet shëndetësore
Si shembull, nëse kërkohet një procedurë e kirurgjisë plastike për të ruajtur funksionimin e shëndetshëm të trupit, atëherë nuk do të kërkohej si kozmetikë. Procedurat pas aksidenteve të makinave , aksidenteve të mëdha ose situata ku trupi juaj duhet të riparohen në mënyrë që ju të mund të rifilloni cilësinë e jetës dhe funksionit të trupit do të mund të mbuloheni nga siguruesi juaj shëndetësor nëse keni një plan gjithëpërfshirës.
Nëse një mjek identifikon një procedurë sipas nevojës për të jetuar siç duhet, kjo nuk do të mund të konsiderohej kozmetike. Megjithatë, një kompani sigurimi mund të kërkojë që zgjidhjet jo-kirurgjike të shterohen para se procedura të miratohet ndonjëherë.
Megjithatë, mbani parasysh se çdo kompani sigurimi shëndetësor ka mbulimet e veta dhe mund të kufizojë procedurat, ose t'i përjashtojë ato. Së pari duhet të zbuloni nëse kompania juaj e sigurimeve shëndetësore mbulon kirurgji plastike jo-kozmetike. Kjo duhet të vërtetohet gjithmonë para çdo procedure në mënyrë që të mos bëni shpenzime të papritura.
Shembull i punës së hundës që mund të mbulohet nga sigurimi shëndetësor
Julie ka shumë vështirësi frymëmarrjeje normalisht, ajo nuk fle mirë dhe shëndeti i saj i përgjithshëm është prekur. Ajo zbulon se ajo ka një gropë të devijuar që shkakton problemin. Nëse mjeku tregon se kjo është një operacion i domosdoshëm dhe jo një kozmetikë, atëherë puna që ajo ka në hundë pas korrigjimit të seksionit të saj të devijuar mund të bjerë nën një kirurgji plastike të mbuluar.
Shembull i Kirurgjisë së Gjirit që mund të mbulohet nga një Plan i Sigurimeve Shëndetësore
Susan ka gjini shumë të mëdha që shkaktojnë shqetësimin e saj ekstrem dhe e bëjnë të vështirë për të që të marrë pjesë në aktivitete të ndryshme fizike. Ajo përjeton dhimbje të forta dhe të shpinës dhe cilësia e saj e jetës ndikohet ndjeshëm nga situata. Pasi mjeku i saj bëri një ekzaminim të plotë për të përcaktuar burimin e problemit, mjeku i saj shpjegoi se çështjet ishin duke u shkaktuar nga pesha e gjinjve të saj dhe rekomandoi një operacion për uljen e gjirit.
Susan e diskutoi çështjen me kompaninë e saj të sigurimeve shëndetësore dhe iu kërkua të paraqiste forma të ndryshme dhe informacione shtesë nga doktori i saj. Ata fillimisht refuzuan mbulimin duke sugjeruar që terapia fizike ose kujdesi kiropraktik apo medikamentet e dhimbjes mund ta zgjidhnin çështjen.
Susan i ndoqi këto udhëzime për gati një vit, dhe vetëm një herë terapia fizike dhe të gjitha metodat alternative nuk e zgjidhën problemin, a ishte në gjendje të kërkonte rishqyrtim.
Susan pastaj përfundoi një seri të re formash dhe informacioni nga doktori i saj përsëri. Pas shqyrtimit të informacionit, kompania e saj e sigurimeve shëndetësore u pajtua se kjo nuk ishte një procedurë kozmetike dhe e këshilloi Susan se procedura do të mbulohej nën përfitimet e saj.
Shembull i variacionit mes mënyrës se si siguruesit shëndetësor vlerësojnë kirurgjinë plastike: Kujdes!
Disa muaj më vonë, shoku i Suzanit përjeton një diagnozë të ngjashme, ajo vlen për të mbuluar të njëjtën procedurë dhe është hedhur poshtë, zbulon se kompania e saj e sigurimit nuk e konsideron procedurën si thelbësore dhe kështu ajo përfundon duke e paguar procedurën tërësisht jashtë xhepi, i cili i kushton asaj $ 10,000. Ajo ishte e kënaqur që ajo më parë e zbuloi nga siguruesi i saj shëndetësor se ajo nuk do të kualifikohej për mbulimin e përfitimeve shëndetësore në kirurgji.
Si të siguroheni që kirurgjia juaj e plastikës mbulohet nga sigurimi shëndetësor para se të caktoni një procedurë
- Kontakto direkt administratorin ose kompaninë e sigurimeve të planit të sigurimit shëndetësor dhe gjeni se çfarë mbulimi keni për procedurat e kirurgjisë plastike
- Merrni një vlerësim të saktë me parashikimin e kostove të hollësishme për procedurën tuaj të kirurgjisë plastike, në mënyrë që të mund ta rishikoni këtë gjë përkundrejt mbulimit tuaj të politikave
- Gjeni se çfarë do të ishte zbritja juaj në rast të mbulimit
- Zbuloni se cila është shuma maksimale e pagueshme dhe nëse presin që të paguani një përqindje të caktuar të procedurës
- Gjeni se çfarë medikamente të ngjashme si vrasësit e dhimbjes do të mbuloheshin
- Konsideroni nëse kompania e sigurimeve mund të paguajë një pjesë të procedurës suaj duke shkuar për gjysmë si përfitime mjekësore dhe mund të paguani gjysmën kozmetike. Mjeku juaj dhe specialistët mund të jenë në gjendje t'ju ndihmojnë këtu.
- Merrni detajet me shkrim të mbulimeve tuaja në mënyrë që të mos habiteni. Asnjëherë mos supozoni se çdo gjë mbulohet nëse kompania juaj e sigurimeve shëndetësore nuk e konfirmon atë.
Situata si kjo e bëjnë mbulimin e përfshirë në një plan shëndetësor të vështirë për tu definuar. Gjithmonë kontrolloni me siguruesin tuaj shëndetësor para se të bëni ndonjë supozim. Linjat e asaj që mbulohen apo jo janë të dyshimta në shumë raste dhe është e vështirë të përcaktohet ajo që konsiderohet e nevojshme ose thjesht kozmetike. Në disa raste, vetëm pjesët e operacioneve mund të mbulohen, gjë që e bën më të komplikuar. Jeni të përgatitur para se të provoni dhe paraqisni kërkesën tuaj të sigurimit shëndetësor .